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In un paziente con insufficienza renale cronica non in dialisi, il ferro
va di regola somministrato per via orale , così come nei pazienti
in dialisi peritoneale. Il problema principale è rappresentato dalla
tollerabilità gastrointestinale; in caso negativo, si deve passare
alla via endovenosa lenta (infusione in 30 minuti), che però comporta
il rischio di reazioni tossiche o allergiche in relazione al composto utilizzato
ed alle sue caratteristiche (peso molecolare, legame, etc.).
Nei pazienti in dialisi la somministrazione di una fiala di ferrigluconato
sodico a fine seduta è ben tollerata: essa va calibrata in relazione
ai valori dell’emocromo e dei parametri dianzi citati (ferritina,
TSAT%).
Quando si è raggiunta una condizione di equilibrio, o “steady-state”,
una fiala a settimana di ferro costituisce la dose di mantenimento abituale
negli emodializzati. Nei pazienti con trattamento conservativo, una volta
ottenuti i valori desiderati, il trattamento può anche essere sospeso,
monitorando la situazione con dei prelievi ematici tri/quadrimestrali.
Il grande progresso della ingegneria genetica ha reso la terapia con EPO
un evento pressocchè routinario. Tutte le formulazioni in commercio
sono sicure e prossimamente uscirà anche il primo biosimilare alla
EPO alfa.
Anche questa materia molto “scottante” potrà rappresentare
un problema solo in caso di provenienze incerte o di dubbia qualità;
ma, se i produttori saranno sempre le grandi multinazionali, i rischi saranno
ridottissimi o inesistenti.
Oggi abbiamo a disposizione EPO di differente durata: alfa, beta, darbopoietina,
C.E.R.A.
Il dibattito su quale usare è infinito: quelle a bassa durata di
azione possono in realtà essere somministrate anche mono-settimanalmente,
o addirittura, in certi casi, ogni 15 giorni. Le formulazioni a lunga durata
arrivano, per ora, fino ad una frequenza mensile, consentendo una soddisfacente
maneggevolezza in caso di sospensione per raggiungimento di livelli troppo
elevati di emoglobina.
Va da sé che, in un paziente ambulatoriale con IRC, si potrebbe preferire
una EPO a più lunga durata di azione, tenuto anche conto della maggiore
stabilità dei livelli di emoglobina, che invece sono molto fluttuanti
nei dializzati, a causa del diverso grado di idratazione nell’intervallo
tra una seduta dialitica e l’altra. In questi ultimi, l’impiego
di una EPO “short acting” può essere indicato almeno
nei primi tempi dall’inizio della terapia extracorporea, fino a trovare
un corretto aggiustamento posologico.
Non si deve però mai dimenticare che svariate condizioni morbose
intercorrenti (febbre, disidratazione, emorragie, malnutrizione, iperparatiroidismo,
fibrosi midollare, deficit di folati, condizioni infiammatori croniche)
vanno ad alterare l’equilibrio raggiunto ed in questi casi la strategia
terapeutica muta radicalmente.
Le linee guida americane, europee, italiane concordano al momento su un “range” tra 11 e 12 g/dl di Emoglobina come valore “bersaglio” sia in dialisi sia in predialisi, negli stadi 3, 4, 5. L’intervallo di valori è tuttavia molto stretto soprattutto nei dializzati: pertanto in questi pazienti è opportuno eseguire l’emocromo 1-2 volte al mese per poter intervenire tempestivamente in caso di significative variazioni verso l’alto o il basso. Come già detto, mediamente, in terapia conservativa controlli ogni 2-3-4 mesi sono sufficienti.
Al di là delle reazioni acute o ritardate, rare se si utilizza il
ferrigluconato, il pericolo maggiore è legato all’accumulo
di ferro nei macrofagi del sistema reticolo-endoteliale, evento frequente
nell’era pre-EPO delle trasfusioni ripetute. Oggi si tratta di quadri
eccezionali, se si è attenti a rimanere negli intervalli di valori
suggeriti dalle linee guida, come detto in precedenza. Per l’EPO un
grave rischio è stato quello della aplasia della serie rossa anticorpo-mediata
(PRCA), dovuta all’EPOalfa impiegata sottocute. Si è scoperto
che ne era causa il rilascio di composti organici da parte del polisorbato
contenuto nei tappi di gomma delle siringhe pre-riempite. Modificato il
rivestimento di questi tappi, e facendo ricorso alla somministrazione di
EPOalfa solo per via endovenosa, la frequenza della PRCA è diminuita
drasticamente.
Oggi come venti anni fa, all’inizio dell’era eritropoietinica,
i problemi connessi al suo impiego riguardano l’apparato cardiovascolare.
Un aumento eccessivo dell’emoglobina e dell’ematocrito determina
una iperviscosità ematica con possibili episodi di ischemia ed infarto
multipli, trombosi diffuse (ivi compresa quella dell’accesso vascolare),
accidenti vascolari cerebrali. Tutto ciò può essere evitato
con i controlli frequenti dell’emocromo (di cui si è già
parlato) ed un prudente aggiustamento della posologia, in modo da rimanere
quanto più vicini possibili ai “range” stabiliti dalle
linee guida (11-12 g/dl di emoglobina, 33-36% di ematocrito).
Mentre è indubbio che la mortalità cardiovascolare cresce
per valori di Hb inferiori ai 9-10 g/dl sia in dialisi sia in terapia conservativa,
molto meno chiaro è il rischio rappresentato da questo punto di vista
quando si “ipercorregge” l’anemia. Due studi comparsi
a fine 2006 hanno lanciato un campanello di allarme, importante anche in
pazienti classificati allo stadio 3 e 4 di insufficienza renale cronica
(GFR tra 15 e 59 ml/minuto).
Al di là delle critiche metodologiche ad essi mosse, la cautela si
impone, e solo le osservazioni dei prossimi anni ci diranno se dobbiamo
restare negli ambiti internazionalmente stabiliti o tentare quella “normalizzazione”
dell’emoglobinemia che era sembrata a portata di mano pochissimi anni
orsono.
Sicuramente compariranno farmaci sempre più maneggevoli, efficaci
e meno costosi anche grazie al ricorso ai biosimilari.
Le reazioni avverse sono ormai rarissime, la tollerabilità ottima
e l’aumento della durata di somministrazione potrà assicurare
livelli soddisfacenti di mantenimento del farmaco nei pazienti.
Il vantaggio principale è stato il notevolissimo miglioramento della
qualità della vita rispetto all’epoca delle trasfusioni.
La vera sfida si giocherà sul terreno del rischio cardiovascolare.
Due sono le risposte che attendiamo dalla ricerca: se la correzione dell’anemia
riduce la progressione del danno renale e se riduce anche in modo significativo
la mortalità cardiovascolare, tenuto conto che proprio l’anemia
è forse il più importante moltiplicatore del rischio cardiovascolare
medesimo, prima causa di morte nei pazienti nefropatici.
