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Perchè una dieta
nell’insufficienza renale cronica?

Giuliano Barsotti, Università di Pisa

Una corretta terapia nutrizionale costituisce, nelle patologie metaboliche come diabete e obesità, il trattamento di prima scelta. Nei vari stadi dell’insufficienza renale cronica, secondo la ormai universalmente accettata classificazione NKF (National Kidney Foundation), la dieta ipoproteica è tutt’oggi il pilastro fondamentale della terapia conservativa, definita oggi come “dietetica e farmacologica”.

Vediamo di chiarirne l’importanza

Oltre dieci anni fa iniziò negli Stati Uniti lo studio MDRD ( the Modification of Diet in Renal Disease study) con lo scopo di valutare se la dieta ipoproteica era in grado di rallentare la progressione del danno renale nelle nefropatie croniche (1). Le analisi successive dei dati raccolti non hanno chiaramente dimostrato questo effetto. Tuttavia, tre elementi sono emersi. Il primo concerne la difficoltà di ottenere una adeguata “compliance” alle prescrizioni dietetiche negli U.S.A. Il secondo, di particolare rilievo, riguarda i pazienti con funzione renale più gravemente compromessa (stadio IV°-V° della classificazione NKF). Questi pazienti, che seguivano una dieta fortemente ipoproteica, supplementata con una miscela di Aminoacidi Essenziali e Chetoanaloghi, potevano ritardare l’end point, rappresentato dalla necessità di iniziare la terapia dialitica, di un periodo di tempo superiore ad un anno. Questo in assenza di molti dei sintomi caratteristici dello stato uremico. Terzo punto, le diete anche più severe, non provocavano malnutrizione se l’apporto calorico era elevato (2, 3). Questa tende invece a presentarsi nei pazienti con IRC lasciati a dieta libera, per il semplice motivo che questi pazienti, spontaneamente, riducono l’apporto di nutrienti (4, 5).
Alla domanda sul motivo per cui sia necessario prescrivere una razionale terapia nutrizionale nei pazienti con insufficienza renale cronica si può rispondere con il seguente diagramma, in perfetto accordo con quanto affermato da M. Walser non molti anni fa (6) :

Brevi cenni sull’evoluzione delle diete ipoproteiche. L’esperienza pisana

L’esperienza della Scuola Pisana nella terapia nutrizionale dell’insufficienza renale cronica è iniziata negli anni ’60, con la dieta ipoproteica Giovanetti-Maggiore (7). Stava iniziando allora l’era della dialisi, ma questa non era ancora disponibile per tutti. La dieta aveva come scopo l’attenuazione dei sintomi dovuti all’accumulo nel sangue di cataboliti azotati derivanti dalle proteine introdotte con l’alimentazione, in particolare quelle a basso valore biologico del pane e della pasta. Questa dieta divenne immediatamente un cardine della Nefrologia Internazionale, ed è tutt’oggi nota in tutto il mondo come “Giovannetti’s Diet”. La dieta Giovanetti introduceva tre principi fondamentali, ancor oggi validi, nella nutrizione dei pazienti con IRC.
1. l’apporto calorico deve essere elevato (superiore a 30 Kcal/Kg/die)
2. la sostituzione del pane e pasta normali con analoghi artificiali a base di amidi di varia origine, totalmente privi di glutine (il pane e la pasta aproteici).
3. la limitazione dell’apporto giornaliero di proteine animali ad alto valore biologico (0.6 o 0.3 g/Kg/die) al minimo indispensabile, a seconda della gravità della riduzione funzionale renale, per garantire un bilancio azotato in equilibrio.
Dopo un primo, enorme successo, l’espansione della terapia dialitica ne limitò fortemente l’uso, che rimase limitato ai pochi Centri che erano convinti della sostanziale validità della dieta ipoproteica. Molti pazienti con insufficienza renale cronica, provenienti da tutt’Italia, continuarono a venire a Pisa, rivolgendosi al Prof. Giovannetti e ai suoi allievi perché fosse loro prescritta la dieta ipoproteica.
Intorno agli anni ’80 la dieta Giovannetti subì una modifica importantissima, consistente nel selezionare le proteine animali da introdurre fra quelle a più basso contenuto in fosforo, eliminando uova (tuorlo) e latticini (8, 9). La Dieta con 0.3 g di proteine divenne completamente vegetariana, e in sostituzione delle proteine animali fu utilizzata una miscela di aminoacidi essenziali (AAE) e chetoanaloghi (KA) in compresse (Alfa-Kappa o Ketosteril) (10). La dieta ipoproteica ipofosforica è stata utilizzata ampiamente nei pazienti con IRC stadio II°-III° della classificazione della NKF, mentre la dieta fortemente ipoproteica e ipofosforica supplementata con AAE e KA era riservata a pazienti con una IRC più grave (stadio IV°-V° della classificazione della NKF). All’inizio degli anni ’90 fu prospettato l’impiego, nei pazienti con IRC stadio II°-III°, di una dieta completamente vegetariana, ipoproteica (0.6-0.7 g/kg/die) ed ipofosforica, che sfrutta il principio della “complementarità delle proteine vegetali” ottenibile miscelando le proteine dei cereali e quelle dei legumi in precise e definite quantità giornaliere. Si tratta di una dieta più facile da preparare, perché non necessita di alimenti “artificiali” (pane e pasta sono normali e non aproteici) e quindi utilissima per quei pazienti che trovano difficoltà ad assumere gli alimenti aproteici. Inoltre, cosa non da poco conto, risulta assai più economica. Dal punto di vista dei risultati, questa dieta vegetariana può essere considerata un’alternativa valida alla dieta ipoproteica ed ipofosforica.(9, 11).

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