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L’Emodialisi Extracorporea “Tradizionale”
di 4-5 ore x 3 volte a settimana è il risultato di un compromesso
arbitrario tra la necessità di garantire una depurazione sufficiente
ad assicurare condizioni clinico-metaboliche sufficientemente buone, e quella
di non interferire eccessivamente con la vita sociale (e, ove possibile,
lavorativa) del paziente. L’origine di questo schema di trattamento
risale ai primi anni ’70, quando ci si accorse (per merito soprattutto
dei nefrologi italiani, primo fra tutti Cambi) che esso era in grado di
garantire risultati paragonabili (e per alcuni aspetti superiori) a quelli
ottenibili con lo schema originario di 10-11 ore x 2 volte a settimana,
allora il più diffuso, nonostante la netta riduzione della durata
totale settimanale da 20-22 a 12-15 ore.
Tuttavia, pur con i suoi innegabili meriti, anche questo schema dialitico
ha, rispetto al rene naturale, una serie di limiti quantitativi
e qualitativi, derivanti essenzialmente dalla brevità e dalla intermittenza
delle sedute in combinazione con la limitata permeabilità delle membrane
artificiali alle cosiddette medie molecole, sostanze tossiche che non passano
facilmente come l’urea attraverso i filtri di dialisi, e con la distribuzione
multicompartimentale delle tossine (l’organismo umano è costituito
da diversi compartimenti).
Rene Naturale |
Rene Artificiale |
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| Modalità | Continua | Intermittente |
| Attività: | ||
| Durata | Molto Lunga | Molto Breve |
| 24h x 7 = 168h / settimana 168 x 60 = 10.080 m’ / settimana |
4-5h x 3 = 12-15h / settimana 12-15 x 60 = 720-900 m’ / settimana |
|
| Elevata Estrazione Tossine Basso p.m. |
Bassa Estrazione Tossine Basso p.m. | |
| (TAC e Livelli Ematici bassi) Clearance Cr media ma tempi lunghi 100ml/m’ x 10.080m’=1.080 L /sett. |
(TAC e Livelli Ematici elevati) Clearance Cr elevata ma tempi brevi: 200ml/m’x720-900 m’=144-180 L/sett. |
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| Efficienza | ||
| Alta Estrazione Tossine Medio p.m. | Bassa Estrazione Tossine Medio p.m. | |
| Clearance Inulina = Clearance Creat. ( Durata trattamento e Permeabilità membrana elevate ) |
Clearance Inulina molto< Clear.Creat. ( Durata trattamento e Permeabilità membrana ridotte ) |
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| Molto Elevata | Molto scarsa | |
| Fisiologicità | Trascurabili Fluttuazioni di : Concentrazioni/Osmolarità di Soluti, pH, Volume Ematico e Acqua Extra- cellulare ( grazie alla Continuità del trattamento) |
Elevate/Brusche Fluttuazioni di: Concentrazioni/Osmolarità di Soluti pH, Volume Ematico e Acqua Extra- cellulare (a causa dell'intermittenza + alta efficienza istantanea) |
Il raddoppio della durata delle sedute, anche senza aumentare la
frequenza, permette un aumento sensibile della rimozione
delle Tossine di peso molecolare intermedio (cosiddette Medie Molecole)
per il fatto che essa è “Tempo Limitata”; anche la rimozione
delle Tossine a peso molecolare basso (o Piccole Molecole) è aumentata,
anche se in grado minore per la più rapida dissipazione del gradiente
di concentrazione nella seconda parte della seduta. La TAC (Time Average
Concentration o concentrazione media settimanale) delle varie tossine risulta
sensibilmente ridotta. In definitiva diminuisce il grado di tossicità
uremica, soprattutto riguardo alle tossine di medio peso molecolare. Anche
a livello di controllo dell’equilibrio idro-elettrolitico si hanno
dei vantaggi, pur se di minore entità : la rimozione dei liquidi
è maggiore e più costante, e più facile è il
raggiungimento del peso secco; diminuiscono la ritenzione idro-salina e
l’espansione di volume pre-dialitica ; tuttavia, la riduzione della
frequenza e dell’entità dell’ipertensione arteriosa si
ottengono in modo significativo solo combinando anche una rigida riduzione
dell’apporto di sale. Anche la rapidità e l’entità
delle variazioni della volemia e della concentrazione dei soluti sono attenuate,
ma persistono in grado non trascurabile a causa del mantenimento della notevole
intermittenza delle sedute e della lunghezza degli intervalli tra le stesse.
Quindi, anche se tutti questi effetti positivi determinano un miglioramento
delle condizioni cliniche generali e della sopravvivenza, persiste con questo
schema ancora largamente intermittente un discreto grado di “non fisiologicità”,
espresso da un trascurabile miglioramento della TAD (Time Average Deviation
o oscillazione media settimanale rispetto alla linea della TAC).
La spiegazione di come il raddoppio della frequenza delle sedute
settimanali, anche senza aumentare la durata totale del trattamento
sia vantaggioso risiede nel meccanismo che regola la diffusione delle tossine
durante la seduta dialitica e nella riduzione degli intervalli tra le sedute.
La velocità e l’entità della diffusione dei soluti sono
regolate dalla differenza di concentrazione degli stessi tra sangue e soluzione
dializzante: esse sono tanto più elevate quanto più alto è
il gradiente di concentrazione. Poiché la concentrazione ematica
delle tossine uremiche, soprattutto di basso peso molecolare come urea e
creatinina, si riduce progressivamente nel corso della seduta dialitica
per effetto della loro rimozione, si riducono progressivamente anche la
velocità e l’entità della rimozione per il dissiparsi
del gradiente di concentrazione. Pertanto, la seconda metà di una
seduta dialitica è meno efficace della prima metà: infatti,
nella prima metà di una seduta tradizionale di 4-5 ore, a seconda
della clearance utilizzata, avviene dal 60 al 70 % della rimozione dell’intera
seduta. Di conseguenza, se anziché effettuare 3 sedute settimanali
di 4-5 ore se ne effettuano 6 di 2-2,5 ore, utilizzando la parte più
efficace della seduta, si avrà, pur mantenendo invariata la durata
complessiva, un aumento del 10-20% della rimozione delle tossine a basso
p.m. (mentre è più limitato il vantaggio per le tossine a
peso molecolare medio-elevato, come ad es. la 2-Microglobulina).
Questa maggiore rimozione, combinata con la riduzione a metà dell’intervallo
tra le sedute dialitiche (da 48 a 24 ore), determina una progressiva riduzione
dei livelli ematici pre-dialitici delle varie tossine durante le prime settimane
di trattamento con lo schema quotidiano. La riduzione dei livelli pre-dialitici
determina però una progressiva riduzione dell’estrazione, fino
a che, nel giro di circa un mese, si ristabilisce un nuovo equilibrio: l’estrazione
settimanale ridiscende ai valori iniziali del ritmo trisettimanale, ma con
l’importante vantaggio di mantenere stabilmente livelli pre-dialitici
di tossine sensibilmente più bassi (e quindi uno stato di
minore intossicazione uremica). Ci si riavvicina, in questo modo, al comportamento
depurativo del rene naturale che, nonostante livelli fisiologici molto bassi
di tossine, riesce a mantenere una elevata rimozione delle stesse, grazie
alla continuità del funzionamento. Tuttavia, nonostante l’abbassamento
significativo delle concentrazioni pre-dialitiche delle varie tossine, la
loro concentrazione media settimanale (TAC) subisce una riduzione modesta
e di solito non significativa, per il fatto che i livelli post-dialitici
(che sono l’altro fattore determinante della TAC) rimangono superiori
a quelli raggiunti nello schema trisettimanale: il dimezzamento della durata
delle sedute produce cioè una variazione non consensuale ma opposta
a quella dei livelli pre-dialitici e, quindi, ne annulla gli effetti positivi
sulla TAC. Al contrario, molto importante è l’effetto sulle
oscillazioni pre-post-dialitiche, che si riducono sensibilmente
per la riduzione consensuale sia dei picchi pre-dialitici che dei cali post-dialitici
: ne risulta una significativa riduzione delle TAD e, quindi, della “non
fisiologicità” del trattamento.
