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Il trapianto renale da vivente

Claudio Ponticelli

Oggi il trapianto renale rappresenta la terapia di elezione per la maggior parte dei pazienti affetti da insufficienza renale avanzata. Infatti, rispetto alla dialisi, il trapianto renale offre non solo una attesa di vita più prolungata una volta superato il periodo post-operatorio, ma anche una migliore qualità di vita ed una più completa riabilitazione sociale. I risultati sempre migliori del trapianto renale hanno consentito di ampliarne notevolmente le indicazioni. Fino ad un recente passato pazienti di età superiore a 50 anni, bambini piccoli, pazienti con patologie extra-renali quali diabete, malattie cardiovascolari ed altre patologie venivano considerati ad alto rischio di gravi complicazioni ed erano esclusi dalla lista di idoneità. Oggi le controindicazioni al trapianto sono molto più rare e riguardano soprattutto tumori maligni, gravi infezioni in atto e/o condizioni generali defedate.

Perché il trapianto da vivente?

L’allargamento dei criteri di inclusione ha aperto la possibilità del trapianto ad un numero straordinariamente elevato di pazienti già in dialisi o prossimi alla dialisi. D’altra parte, le opportune misure cautelative prese dai governi occidentali (ad es. obbligo di casco per chi usa motocicli, obbligo di cinture per chi usa autovetture) ha notevolmente ridotto il numero di morti cerebrali causate da traumi cranici. Come conseguenza si ha un progressivo divario tra richiesta di reni e trapianti effettuati.
Per attenuare questo divario, negli ultimi anni è stato accettato un numero sempre maggiore di reni “marginali”, al limite dei criteri di accettazione. Così sono stati considerati come donatori idonei soggetti anziani deceduti per emorragia o trombosi cerebrale, soggetti affetti da ipertensione arteriosa o diabete o malattie renali iniziali, soggetti con valori di funzione renale inferiori ai limiti di normalità. In molti paesi occidentali si utilizzano anche i reni di pazienti deceduti con cuore fermo. I risultati di trapianti con reni marginali o da donatori a cuore fermo sono complessivamente discreti, anche se inferiori a quelli ottenuti con reni di soggetti giovani, deceduti per trauma cranico.
Tuttavia, l’ampliamento dei criteri di accettazione per un donatore cadavere non ha attenuato il divario tra richiesta e offerta. In tutte le nazioni si sta assistendo ad un progressivo aumento dei pazienti in lista d’attesa . Negli USA nel 2004 erano in lista d’attesa 80.000 pazienti in dialisi , 4.000 in più rispetto all’anno precedente. In Italia, al Centro Nazionale Trapianti, che riporta un numero di 1657 trapianti renali tra l’1-1 ed il 30-11-2006, al settembre 2006 risultavano in lista attiva 6.397 pazienti in dialisi. Questo dato desta un certo stupore perché i pazienti in dialisi sono oltre 40.000. E’ ben vero che molti pazienti in dialisi sono anziani “fragili”, con pesanti morbilità che controindicano un trapianto, ma a chi scrive sembra francamente difficile immaginare che solo il 16% dei pazienti italiani in dialisi sia idoneo ad un trapianto renale. E’ più realistico pensare che molti nefrologi e loro pazienti non siano informati dei risultati che si possono ottenere con un trapianto renale riuscito.
Comunque, considerando che ogni anno circa 9.000 nuovi pazienti giungono alla dialisi, i tempi di attesa (poco più di 3 anni per chi riceve il trapianto, ma molti pazienti sono in attesa da tempi più lunghi) rischiano di dilatarsi ulteriormente.
Quindi una prima ragione per sostenere il trapianto da vivente è quella di consentire il trapianto renale ad un numero maggiore di persone e di accorciare i tempi di attesa. Esistono però altri importanti vantaggi.

Il trapianto da vivente offre infatti una sopravvivenza
renale migliore rispetto al trapianto da cadavere.

Secondo i dati dellUnited Network of Organ Sharing che raccoglie i dati di tutti i trapianto d’organo eseguiti negli Stati Uniti, se il donatore vivente è un fratello HLA-identico al ricevente la sopravvivenza renale a 10 anni è del 40% superiore a quella del trapianto da cadavere; con donatori geneticamente non correlati, ad es. tra coniugi, la sopravvivenza renale a 10 anni è superiore del 20% rispetto al trapianto da cadavere.
In parte , le migliori probabilità di successo col trapianto da vivente sono dovute al fatto che il rene del donatore vivente ha una funzione normale e non presenta anomalie importanti, mentre il rene da donatore cadavere ha spesso una funzione ridotta al di sotto della norma e può essere danneggiato dalla stessa causa (ipertensione, aterosclerosi, diabete etc) che ha prodotto un’emorragia o una trombosi cerebrale. Ne consegue che non solo la sopravvivenza del trapianto, ma anche la sua funzione saranno migliori . Poiché il potenziale donatore è studiato accuratamente, il rischio di trasmissione al ricevente di infezioni o tumori è praticamente azzerato .Inoltre, nel trapianto da cadavere i reni soffrono spesso delle gravi ipotensioni che si verificano prima della morte cerebrale e degli effetti dei farmaci vasocostrittori, nevessari per mantenere una pressione sufficiente alla circolazione generale e renale durante la morte cerebrale. Ciò non avviene ovviamente in caso di donazione da vivente. Infine, va ricordato che il donatore cadavere offre diversi organi vitali (cuore, fegato, spesso anche pancreas e polmoni). In caso di donatori multiorgano i reni sono gli ultimi organi ad essere prelevati, e così si aggrava la loro potenziale sofferenza. Anche i tempi di ischemia fredda, dopo che i reni sono stati prelevati, perfusi e raffreddati, possono essere lunghi (36 ore o più) se i reni vengono prelevati in un ospedale di una regione lontana da quella del ricevente. Tutti questi problemi sono assenti nel caso di trapianto da vivente .

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