I reni sono due organi posti nell’addome e sono approssimativamente grandi come un pugno; sono collegati alla vescica da un sottile condotto detto uretere.
Il sangue è fornito da un’arteria renale principale che si divide in tronchi sempre più piccoli sino a sfioccarsi nei cosiddetti glomeruli, che costituiscono il sistema di filtrazione del rene.
L’urina, raccolta nei calici, è poi convogliata nel bacinetto renale e di qui, attraverso gli ureteri, raggiunge la vescica.
Il circolo vascolare renale è ricchissimo. Ad ogni battito cardiaco circa 1/5 del sangue mandato in circolo passa nei reni. Non stupisce quindi che il rene sia coinvolto nelle malattie che interessano i vasi sanguigni.
I glomeruli sono avvolti da una capsula che raccoglie il liquido filtrato dai capillari glomerulari e lo convoglia in un tubulo. Glomerulo e tubulo formano il nefrone, che è l’unità funzionante del rene.
Approssimativamente nell’uomo sano vi sono circa un milione di nefroni in ciascun rene.
Glomeruli, tubuli e vasi sono immersi in un tessuto detto “interstiziale”.
Parte del liquido contenuto nel sangue passa attraverso le pareti dei glomeruli, che trattengono come un setaccio le proteine del sangue e le sostanze a peso molecolare elevato. Circa il 99% del liquido filtrato dal glomerulo (detto filtrato glomerulare) viene riassorbito dal tubulo, che ricupera anche gran parte degli elementi utili che erano filtrati attraverso il glomerulo. Quanto riassorbito si diffonde nell’interstizio e passa nei capillari post glomerulari che lo reimmettono in circolo.
Oltreché fenomeni di riassorbimento, nel tubulo avvengono anche numerosi processi di eliminazione selettiva di sostanze in eccesso nell’organismo.
L’urina (di norma, nell’adulto sano se ne producono tra 800 e 1500 ml al giorno) rappresenta il risultato di queste attività di filtrazione, riassorbimento ed escrezione.
I reni: a che cosa servono
I reni svolgono importanti e complesse funzioni:
- Eliminano le scorie del metabolismo, come ad esempio quelle azotate, numerosi farmaci e loro prodotti di degradazione, moltissime sostanze introdotte nell’organismo.
- Mantengono in perfetto equilibrio, nel nostro organismo, il patrimonio di acqua, sali, acidi, bicarbonati e altre sostanze, eliminando ciò che è in eccesso e adattando l’eliminazione anche a condizioni di carenza. Ad esempio, se non si beve e si suda molto, il rene elimina pochissima acqua producendo urine concentrate, mentre, al contrario, quando introduciamo molti liquidi, l’acqua in eccesso viene prontamente eliminata con urine diluite. Sodio, potassio, calcio, fosforo, cloro, magnesio sono i più importanti tra i numerosi elementi il cui bilancio è regolato dal rene e la cui normalità è essenziale per la vita e la salute producono alcuni ormoni come l’eritropoietina, che stimola la formazione di globuli rossi da parte del midollo, la renina e le prostaglandine, che intervengono nella regolazione della pressione arteriosa. Producono la forma attiva della vitamina D, fondamentale per l’assorbimento intestinale di calcio e la calcificazione dell’osso.
Segnali d’allarme
Gran parte delle malattie renali si possono comportare come “killer silenziosi”: operano indisturbate, senza sintomi, per anni e, quando i loro effetti si rivelano, può essere tardi per correre ai ripari. L’attenzione nei loro confronti è dettata dall’esigenzadi prevenire l’insufficienza renale cronica e di ridurre il rischio cardiovascolare, che aumenta sensibilmente già in presenza di un’insufficienza renale lieve.
Non possiamo dunque pensare che i nostri reni siano indistruttibili, o peggio che non meritino alcuna considerazione; non dobbiamo però nemmeno pensare che le malattie renali siano sempre una trappola mortale.
Se la diagnosi è precoce, le cure possono essere molto efficaci. Una guarigione è frequente. In ogni caso l’evoluzione della malattia può essere sensibilmente rallentata.
Che cosa fare dunque per scoprire in tempo le lesioni renali?
Innanzitutto stare attenti ai segni che ne possono indicare la comparsa. Ecco i principali:
- Emissione di urine di colore scuro (sino ad un color “coca cola”) o rosso sangue, o con cattivo odore. Anche la formazione di molta schiuma può avere un significato di anormalità
- Aumento notevole del volume urinario, specialmente nelle ore notturne, e presenza persistente di sete
- Edemi, agli arti inferiori o diffusi
- Aumento dei valori della pressione arteriosa oltre i limiti massimi di normalità
- Dolori in sede lombare (sino a vere e proprie coliche), senso di peso in sede renale non riferibile a lombosciatalgia
- Anemia inspiegata, stanchezza, malessere importante senza apparente motivo
- Bruciori ad urinare, febbre (specie se con brividi), necessità di minzioni frequenti.
Come si può scoprire una malattia renale?
I provvedimenti sono pochi e semplici.
Innanzitutto bisogna eseguire un esame delle urine fresche (per evitare le alterazioni causate dalla fermentazione). La maggior parte delle malattie renali causa alterazioni urinarie, con presenza di:
- sangue, per lo più non evidente ad occhio nudo, ma solo all’esame chimico (emoglobina) e microscopico (microemturia)
- albumina (albuminuria) isolata, o associata ad altre proteine del sangue (proteinuria)
- globuli bianchi, segno di infiammazione del rene o delle vie urinarie, spesso, ma non sempre, di origine infettiva
- altri elementi, come i cosiddetti cilindri, che sono degli “stampi” di proteine, cellule o detriti cellulari, precipitati nel lume dei tubuli e poi mobilizzati dal flusso delle urine.
Un caso a parte è quello delle cellule tumorali che possono essere messe in evidenza dal cosiddetto esame citologico urinario.
Albumina, sangue e globuli bianchi in quantità anormale possono essere ricercati facilmente con l’immersione nelle urine di una striscia reattiva. E’ questo metodo di ricerca, sicuro e rapido, che viene adottato nello screening delle malattie renali. In caso di anormalità l’esame sarà integrato da quello microscopico del sedimento urinario.
Nei laboratori più moderni si stanno ora diffondendo attrezzature automatiche molto affidabili e rapide, che consentono di abbinare l’esame chimico a quello del sedimento urinario.
Come sempre accade in medicina, non mancano eccezioni alla regola malattie renali = alterazioni urinarie. L’eccezione più comune è quella della nefroangiosclerosi e di alcune malattie ereditarie, almeno in fase iniziale, come ad esempio i reni policistici, che possono esser presenti senza che vi siamo alterazioni urinarie ben evidenti.
Bisogna inoltre tener presente che, nel corso della loro progressione verso un’insufficienza renale sempre più grave, le malattie renali croniche causano molto spesso un’ipertensione arteriosa.
A sua volta, un danno renale può essere causato da un’ipertensione arteriosa inizialmente non legata a una nefropatia (la condizione di gran lunga più comune è quella della cosiddetta ipertensione arteriosa essenziale).
La misurazione della pressione arteriosa è quindi un altro passo importante per scoprire per tempo una nefropatia e, spesso, per prevenirla.
Un semplice esame delle urine e un controllo della pressione arteriosa dunque consentono di sospettare l’esistenza di una malattia renale, ma purtroppo la normalità dei risultati non basta ad escluderla in modo categorico.
Per questo motivo è necessario identificare le persone a rischio di sviluppare una nefropatia per sottoporle a indagini più approfondite.
Rilevare la presenza di una condizione di rischio di sviluppare una nefropatia, e non raramente se ne ritrovano associate più di una, è comunque molto importante se si vuol prevenire l’insorgenza del danno renale.
Principali condizioni di rischio per lo sviluppo di una malattia renale
Per prevenire le malattie renali bisogna tener presenti le condizioni di rischio più importanti per la loro comparsa e, se possibile, prevenirle e correggerle.
Ecco le principali condizioni di rischio per lo sviluppo di una malattia renale (in neretto quelle di maggior rilievo)
- invecchiamento (oltre 60 anni)
- ipertensione arteriosa
- diabete
- uso prolungato di farmaci senza controllo medico, specialmente antinfiammatori non steroidei
- ipercolesterolemia grave
- obesità importante
- calcoli renali
- infezioni urinarie ricorrenti
- ostruzione delle basse vie urinarie (ad esempio, ipertrofia prostatica di grado elevato)
- precedenti malattie renali
- malattie immunologiche in atto (lupus, artrite reumatoide ecc.)
- presenza di malattie renali nei familiari
Tenendo conto di queste condizioni, ecco alcune buone regole per difendere i nostri reni.
1. Prevenire significa per prima cosa curare le malattie che possono indurre un danno renale: innanzitutto l’ipertensione arteriosa, l’arteriosclerosi e il diabete. Naturalmente, ancor prima, bisogna correggere le condizioni che ne possono favorire la comparsa, quali l’obesità, la cosiddetta sindrome dismetabolica, la vita troppo sedentaria, variando, se necessario, lo stile di vita.
2. Evitare, coerentemente alla regola precedente, diete molto ricche di calorie, zucchero, dolci, grassi animali e sale, e il fumo.
Le trappole sono molte. I cibi in scatola e quelli conservati sono generalmente ricchi di sale; anche il pane di alcune regioni ne è piuttosto ricco: in caso di necessità consumare pane senza sale può essere utile. E’ sempre bene bere acqua con una certa abbondanza: un litro e mezzo o due al giorno sono una dose sicura. Il fumo può essere dannoso anche per la salute dei reni.
3. Non rassegnarsi a convivere con una colesterolemia elevata e con eccessi di peso corporeo, che possono favorire l’arteriosclerosi, l’ipertensione arteriosa e il diabete.
4. Controllare regolarmente la pressione arteriosa, sapendo che si ritiene ottimale una pressione eguale o inferiore a 130 su 80 mm di mercurio, e che valori superiori a 140/90 sono definiti come patologici, a qualunque età (anche se nei diabetici si suggerisce di mantenere la pressione a valori inferiori a 130/80).
5. Se si è ipertesi, se si hanno un diabete o segni di arteriosclerosi, curarsi anche per proteggere i reni, attuando tutti i provvedimenti consigliati dal medico. Non basta però accontentarsi di seguire delle cure: occorre anche controllare che i risultati siano davvero quelli desiderati. Ad esempio, nel caso dell’ipertensione arteriosa, la cura può essere considerata efficace solo se si ottengono valori pressori inferiori ai classici “140 su 90”. Oggi ci sono moltissimi farmaci per controllare l’ipertensione arteriosa e spesso si ottiene parecchio abbinando più medicamenti a piccole dosi, con riduzione degli effetti collaterali negativi e potenziamento dell’effetto positivo. E’ anche importante sapere che alcuni di questi farmaci, come gli ACE inibitori e i cosiddetti antagonisti recettoriali, oltre all’effetto anti ipertensivo, possiedono anche un’azione specifica renoprotettiva.
6. Nel caso del diabete, fare in modo di ottenere livelli glicemici ben controllati, con valori della cosiddetta emoglobina glicata il più vicino possibile alla norma, e anche in questo caso controllare molto bene i valori pressori e risolvere eventuali condizioni di sovrappeso.
7. Mantenere una dieta corretta e un accurato controllo del peso corporeo, cosa sempre importante: l’assunzione di farmaci non autorizza a trascurare le norme dietetiche.
8. Non rassegnarsi a convivere con infezioni urinarie, con una calcolosi renale o un’ostruzione cronica delle vie urinarie, ad esempio da ipertrofia prostatica.
9. Evitare un uso prolungato di farmaci potenzialmente nefrotossici, come analgesici o antinfiammatori, specie se assunti senza controllo medico; questo non significa che chi ne ha bisogno debba rinunciarvi, ma è opportuno, se li si usa di frequente, ricordarsi di controllare periodicamente la situazione renale.
10. Eseguire, anche se ci si sente bene, un semplice esame delle urine in occasione di altri controlli di laboratorio, o comunque con scadenza biennale, e non trascurare eventuali anomalie minori rivelate dall’esame delle urine, come sangue o proteine in quantità molto modeste. Per contro, non si deve dimenticare che in alcune situazioni, come ad esempio in presenza di un danno renale dovuto all’ipertensione arteriosa o all’arteriosclerosi, l’esame delle urine è spesso a lungo normale.
11. Eseguire, in tutte le condizioni di rischio, il controllo della funzionalità renale con la determinazione della creatininemia, ripetendolo eventualmente ad intervalli regolari, ad esempio annuali, o semestrali se il rischio è elevato. La creatinina è un prodotto delle masse muscolari che viene eliminato dal rene e si accumula nel sangue quando la funzione renale si riduce. Valori ematici superiori a 1,2 mg/dl nella donna e a 1,4 mg/dl nell’uomo possono indicare un danno funzionale renale e meritano un approfondimento. Utilizzando semplici formule matematiche e calcolatori di uso corrente è facile dedurre dalla creatininemia il valore della filtrazione renale. Questo controllo, che ha soppiantato quello tradizionale dell’azotemia, può costituire un primo campanello di allarme, particolarmente importante quando l’esame delle urine è normale, per una nefropatia evolutiva.
12. Stare attenti ai segni minori e aspecifici di malattia renale, quali edemi agli arti inferiori, un’ipertensione anche non costante, infezioni croniche o recidivanti delle vie urinarie, emissione di urine di colore o di odore differente dall’abituale.
Tutti questi segni non indicano sempre la presenza di una malattia renale o delle vie urinarie, ma è meglio accertarsi che siano davvero innocui.
Un problema di sanità pubblica
Negli ultimi due decenni in Italia, come nel resto dell’Europa e negli Stati Uniti, il numero dei pazienti avviati alla dialisi è più che raddoppiato, e continua ad aumentare, interessando soprattutto le persone con oltre 65 anni (senza che si sia peraltro verificata una riduzione nelle classi di età inferiore). Il fenomeno ha radici lontane. In USA si calcola che una persona su nove abbia problemi ai reni. In Australia, dove esiste un sistema di monitoraggio molto efficiente, un abitante su sette presenterebbe una compromissione della funzione renale almeno iniziale, e uno su 1400 sarebbe affetto da una forma grave di insufficienza renale.
A cosa è dovuto questo preoccupante aumento di nefropatie che è stato definito dall’OMS come una pandemia?
Alla sua base stanno l’allungamento della vita e una riduzione della cosiddetta mortalità competitiva, condizioni che consentono alle malattie renali di svilupparsi negli anni; non è però irrilevante il fatto che sovente la diagnosi è tardiva, e ciò fa sì che non si possano prendere per tempo i provvedimenti necessari e che la malattia, spesso senza sintomi evidenti, proceda indisturbata.
In Italia, in un 15% dei casi che giungono alla dialisi non è neppure possibile individuare la malattia che ha condotto il paziente all’uremia.
L’insufficienza renale cronica deve essere ovunque considerata come malattia in crescita, di grande impatto sociale, e l’attenzione nei suoi confronti è aumentata dopo la dimostrazione che un’insufficienza renale anche lieve accresce sensibilmente il rischio di morbilità e mortalità cardiovascolare e che, per contro, prevenzione e trattamenti precoci sono molto efficaci.
Abbiamo lavorato accanitamente negli scorsi decenni per assicurare la dialisi a tutti coloro che ne hanno la necessità e per incrementare il numero delle donazioni per i trapianti di rene, ancora insufficienti rispetto alle richieste, nonostante gli ottimi livelli raggiunti nel nostro Paese.
Si tratta di obiettivi importantissimi, e resta ancora molto da fare, specialmente nel campo dei trapianti. Ma tutto questo non basta.
E’ venuto il momento di assumerci con urgenza un altro impegno: avviare con prontezza e determinazione un programma di prevenzione e di trattamento precoce delle nefropatie, settore al quale sin’ora non si è prestata sufficiente attenzione.
Le malattie renali più comuni
I registri di dialisi ci dicono che l’insufficienza renale terminale può essere causata da molte, differenti affezioni.
Nell’ordine, si trovano le lesioni renali secondarie all’ipertensione arteriosa e all’arteriosclerosi, e il diabete. Seguono per frequenza le glomerulonefriti, le cosiddette nefropatie interstiziali, talora infettive o secondarie ad un’ostruzione delle vie urinarie, o più spesso legate a un uso inappropriato di farmaci, le malattie renali ereditarie, tra le quali i reni policistici e le lesioni renali secondarie a malattie delle vie urinarie, frequentemente ostruttive, non raramente congenite.
Tutte le età possono essere interessate dalle malattie renali, ma in modo diverso.
Nei giovani predominano le glomerulonefriti, le malattie ereditarie e quelle congenite.
Negli anziani, predominano le lesioni su base vascolare e dismetabolica. Sempre negli anziani, la nefropatia più diffusa è la cosiddetta nefroangiosclerosi, malattia dei piccoli vasi arteriosi del rene, in genere collegata all’ipertensione arteriosa. Con l’aumento dei casi di diabete dell’adulto stanno diventando comuni le lesioni renali secondarie a questa malattia dismetabolica.
Che cos’è l’insufficienza renale?
Tradizionalmente l’insufficienza renale è definita come una situazione nella quale i reni non sono in grado di assicurare una normale eliminazione di scorie e la normalità della composizione dei liquidi dell’organismo. Un’insufficienza renale può instaurarsi acutamente, in pochi giorni o anche in poche ore (insufficienza renale acuta), a seguito di numerose malattie renali acute primitive o secondarie, di shock, di complicazioni della gravidanza, o di un’esposizione a tossici oa farmaci nefrotossici.
L’insufficienza renale cronica è invece secondaria a malattie renali croniche che danneggiano i reni, talora sino a distruggerli, in genere nel corso di anni.
La nuova classificazione del danno renale è stata proposta dalla National Kidney Foundation americana e si basa sui valori della clearance della creatinina (filtrato glomerulare) come guida per i provvedimenti da intraprendere.
Tradizionalmente l’insufficienza renale è definita come una situazione nella quale i reni non sono in grado di assicurare una normale eliminazione di scorie e la normalità della composizione dei liquidi dell’organismo.
Un’insufficienza renale può instaurarsi acutamente, in pochi giorni o anche in poche ore (insufficienza renale acuta), a seguito di numerose malattie renali acute primitive o secondarie, di shock, di complicazioni della gravidanza, o di un’esposizione a tossici o a farmaci nefrotossici.
L’insufficienza renale cronica è invece secondaria a malattie renali croniche che danneggiano i reni, talora sino a distruggerli, in genere nel corso di anni.
Essa si instaura in maniera lenta e progressiva, nonostante l’intervento di meccanismi di compensazione che tendono a ritardarne la comparsa; soltanto quando la situazione è molto compromessa si evidenzia un quadro clinico e umorale completo e ben definito.
Mentre si verificano questi fenomeni di compromissione progressiva e di compensazione, a lungo l’interessato continua a sentirsi bene, e solo alcuni esami di laboratorio diretti e ben mirati possono mettere in evidenza quanto sta succedendo.
Potrà forse stupire il ritardo dei principali parametri di valutazione indiretta della funzione renale (come ad esempio la creatininemia o l’azotemia, elemento di riferimento oggi soppiantato dalla creatininemia) a svelare una compromissione iniziale. In realtà, nel soggetto sano, il livello di funzione renale è largamente eccedente le necessità della vita quotidiana. E questa è una delle ragioni per cui l’uomo può vivere bene anche in situazioni “estreme” ambientali, di alimentazione e di fatica, senza modificazione dei parametri vitali.
Inoltre, in presenza di una malattia renale che causi una riduzione della quantità di tessuto renale, la perdita inizialmente è compensata da un aumento della funzione del tessuto residuo, per cui i valori della clearance della creatinina tendono, almeno entro certi limiti, a mantenersi normali.
Solo quando è stato danneggiato gravemente oltre il 50% del tessuto renale, i valori della filtrazione glomerulare cominciano a scendere. L’aumento dei livelli ematici delle sostanze normalmente escrete dal rene avviene ancora più tardivamente, e solo allora si può parlare in maniera appropriata di insufficienza renale.
Questo modo di intendere l’insufficienza renale, che focalizza l’attenzione sulle fasi terminali delle malattie renali progressive, è stato recentemente riesaminato in maniera critica ed ha indotto i nefrologi a proporre una nuova definizione più allargata del danno funzionale renale. La nuova definizione comprende, delimitandole con precisione, anche le fasi precedenti allo scompenso, quando i reni hanno già subito un danno progressivo ed irreparabile ma, nelle abituali condizioni di vita, gli esami del sangue sono ancora normali.
Ne deriva una maggior attenzione e una precisa delimitazione non solo della fase più avanzata della malattia, ma anche delle fasi precoci, nelle quali la terapia ha maggiori possibilità di successo.
La nuova classificazione del danno renale è stata proposta dalla National Kidney Foundation americana e si basa sui valori della clearance della creatinina (filtrato glomerulare) come guida per i provvedimenti da intraprendere (vedi: http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines).
a) Quando i valori della clearance della creatinina sono superiori a 90 ml per minuto il danno renale è in genere svelato solo da alterazioni urinarie (proteinuria, e sangue nelle urine), da un’ipertensione arteriosa, ed eventualmente da edemi o da alterazioni renali evidenziabili con indagini radiografiche o ecografiche.
b) Valori di clearance della creatina intermedi, tra 90 e 30, indicano che è già andato danneggiato oltre il 50% del tessuto renale. Specialmente quando si scende al di sotto di 60 ml per minuto, diviene pressante per il medico curante una valutazione dell’evolutività del danno, dell’attività della malattia renale, dell’entità della proteinuria, e la correzione di eventuali fattori favorenti la progressione della malattia, in primis dell’ipertensione arteriosa (che può essere causata dalla nefropatia e, una volta instaurata, contribuisce ad aggravarla), di un’eventuale ipercolesterolemia, di un marcato eccesso di peso, di un’abitudine al fumo, e della persistenza o meno dei fattori causali.
Già in queste fasi è anche necessario prestare una particolare attenzione al sistema cardiocircolatorio la cui compromissione è favorita dalla presenza del danno renale.
Con il progredire dell’insufficienza renale, i valori della pressione arteriosa tendono abitualmente ad aumentare, in relazione a meccanismi combinati di alterata regolazione della produzione di sostanze che regolano la pressione arteriosa il ricambio del sodio, che i reni non sono più in grado di eliminare normalmente; l’ipertensione può a sua volta aggravare il danno renale e indurre gravi lesioni cardiocircolatorie.
c) Con valori di clearance della creatinina al di sotto di 20-30 ml/ min i sintomi dell’insufficienza renale divengono sempre più evidenti (astenia, edemi, disturbi gastrointestinali, disturbi dell’attenzione, sonnolenza, difficoltà crescente a tener controllata la pressione arteriosa, “mancanza di fiato”, disturbi ormonali etc) e in queste condizioni di parla di sindrome uremica o uremia. Dato l’alto numero di funzioni svolte dal reni, non deve stupire che l’uremia sia una malattia dell’intero organismo. Nella sua forma più grave diventerebbe incompatibile con la sopravvivenza di chi ne è affetto, se non si potesse far ricorso ad una depurazione con il rene artificiale (dialisi extracorporea), o con la dialisi peritoneale, o con un trapianto di rene.
Set minimo di esami per l’invio a visita specialistica nefrologica
- principali esami ematochimici (emocromo, urea, creatinina, uricemia, sodio, potassio, calcemia, fosforemia, glicemia, es. urine, colesterolo, trigliceridi); Hb glicata nei diabetici;
- dosaggio della proteinuria di 24 ore, qualora vi sia proteinuria dosabile nell’esame urine standard oppure rapporto proteinuria/creatininuria sul campione di urine del mattino;
- determinazione del rapporto microalbuminuria/creatininuria, nelle persone con diabete mellito e malattie cardiovascolari, specie se la proteinuria è assente all’esame standard delle urine elenco dei farmaci che il paziente assume abitualmente e breve storia clinica;
- ecografia renale, se disponibile (viste le liste d’attesa per ecografia dell’addome, per non indurre ritardi nella visita specialistica nefrologica, l’esecuzione di questo esame prima della visita non è un pre-requisito).
Vuoi un approfondimento sulla dieta per nefropatici? Clicca qui
Scopri le nostre ricette! Clicca qui
Principi generali di nutrizione. Clicca qui